Blog

Zdravotnická dokumentace – dobrý sluha nebo zlý pán?
Aktuality

Zdravotnická dokumentace – dobrý sluha nebo zlý pán?

Zdravotnická dokumentace, téma, o kterém se hovoří na sesternách, lékařských pokojích, denních místnostech, poradách, odborných seminářích, konferencích, píše se o něm v odborném tisku, řeší se v médiích, odborných společnostech i v politice.

Zdravotnická dokumentace je důkazem péče o pacienta, předmětem auditů, tvrdým oříškem manažerů, dennodenním chlebem zdravotníků a často i příčinou jejich nespokojenosti. Přebujelá, duplicitní, nesmyslná, zbytečná, nefunkční, vytvářená od zeleného stolu, neustále se měnící, zatěžující, odvádějící zdravotníky od pacientů, dělající ze zdravotníků nemyslící bytosti, byrokratické úředníky, kteří stále jen něco razítkují, podepisují, přepisují a v dokumentaci hledají – tyto a mnohé další negativní přívlastky v poslední době zdravotnická dokumentace sklízí.

Všichni zároveň víme, že bez ní to nejde. A že co je psáno, to je dáno. Jsme si plně vědomi toho, že zdravotnická dokumentace je důležitý zdroj informací o stavu pacienta, o jeho potřebách, péči, pokrocích a výsledcích. Víme, že zdravotnická dokumentace slouží ke komunikaci vývoje stavu pacienta mezi členy zdravotnického týmu, že je nástrojem zajišťujícím kontinuitu léčby a péče, umožňujícím hodnocení jejich kvalit, že obsahuje informace, které nám mohou sloužit k uvědomění si našich pracovních kroků, důležitým dokladem pro pojišťovny, účely právních sporů, zdrojem pro výzkum a vzdělávání.

Jak to ale udělat, aby dokumentace byla dobrým sluhou a ne zlým pánem?

V červenci roku 2018 vstoupila v platnost vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 137/2018 Sb. o zdravotnické dokumentaci, která novelizovala vyhlášku 98/2012 Sb. s cílem ulevit zdravotníkům od administrativní zátěže, redukovat množství povinných záznamů, zobecnit některé požadavky tak, aby zdravotnická zařízení měla prostor k úpravě dokumentace podle svých potřeb. To je na jedné straně velké pozitivum, ale na druhé straně zobecnění požadavků vyvolává nové diskuze a otázky. Příkladem je zrušení konkrétních požadavků na vedení ošetřovatelské dokumentace, které dokonce vyvolalo diskuze o tom, zda vůbec mají sestry svoji péči dokumentovat.

Jednu základní otázku však novela vyhlášky nezměnila: Jak dospět k ideální dokumentaci? To znamená k dokumentaci, která dobře slouží svému účelu, obsahuje všechno, co má, přitom je stručná, jasná, přehledná, uživatelsky přívětivá, čitelná a čtivá, umožňuje zdravotníkům dostatečnou autonomii, pomáhá jim v péči o pacienta, zabírá minimum jejich času a minimum místa v šanonech a archívech a není ohrožena blackoutem. Zdá se, že ideál je nedosažitelný. Všichni ti, kteří někdy zdravotnickou dokumentaci tvořili,  nám jistě dají za pravdu, že to není jednoduchá práce. Že vyžaduje mnoho úsilí, času, diskuzí, zdravého selského rozumu, odolnosti, nezdolnosti a vůle k překonávání překážek, přičemž výsledek je nejasný.

Pravděpodobně se nenajde zdravotník, který by na dokumentaci neměl nějaký názor. Pravděpodobně bude negativních názorů a zkušeností více. Věříme ale, že budou i ty pozitivní a že v české zdravotnické dokumentaci existuje i mnoho příkladů dobré praxe, o které se budou chtít zdravotníci podělit.

Co podle vašeho mínění dělá ze zdravotnické dokumentace zlého sluhu a co naopak dobrého pána?

Na jaký duplicitní nebo nepotřebný formulář umisťujete svůj podpis a razítko?  

Autoři:  Mgr. Ilona Antoníčková, Mgr. Eva Hlaváčková, Ph.D.

Komentujte

Pro přidání komentáře se musíte přihlásit.